近日，同济大学附属同济医院急诊重症监护室（EICU）团队成功救治了一名极为危重的哮喘合并自发性纵隔气肿患者。该患者年轻且体型肥胖，近期哮喘急性加重，入院时病情凶险、生命垂危。急诊评估发现纵隔气肿进行性加重，患者意识转差、氧合急剧下降，抢救室即刻行气管插管、呼吸机支持治疗。尽管抢救及时，但患者血气指标持续恶化，经紧急多学科会诊后，被迅速转至EICU。在EICU的精准治疗、多科室密切协作及对并发症的有效管理下，患者病情最终得到逆转，现已康复出院。
11月中旬，一位男性哮喘患者送入急诊抢救室，患者吸氧情况下指末氧90%，肺部CT提示大量纵隔气肿、颈根部皮下气肿，予以平喘、抗炎治疗后，患者病情逐步加重，意识逐渐昏迷，气喘加重，氧饱和度最低至80%，立即予以气管插管机械通气，加强解痉平喘、纠酸、镇痛、镇静。同时请胸外科、呼吸与危重症医学科会诊协助治疗。患者纵隔气肿持续进展，病情进一步恶化。 早交班后宋艳丽主任立即再次组织院内会诊。呼吸与危重症医学科郑玲副主任医师建议加大激素用量，进一步强化解痉平喘治疗；胸外科王玺胜副主任医师针对纵膈气肿立即给予胸骨上窝皮下切开引流；重症医学科王胜主任建议ECCO2R清除治疗。此时患者呼吸异常窘迫，面色发绀、指末氧、血压下降，严重酸中毒、高钾血症，随时有呼吸心脏骤停风险。立即予转入EICU接受后续生命支持与精细管理。
患者入EICU后，宋艳丽协同孙跃喜副主任医师、戴国兴副主任医师等立即评估患者，分析病情，制定详细的治疗方案： 患者极危重症哮喘引起重度呼吸性酸中毒，血PH值6.8，需尽快纠正危及生命的呼吸性酸中毒及至死性低通气，防止心脏呼吸骤停。 重症哮喘合并大量纵膈气肿，给机械通气带来一定困难。根据呼吸力学监测精细化调整机械通气参数，同时加强镇静镇痛，加用肌松。 评估解痉平喘、抗炎、激素治疗，加大药物剂量上调空间有限，原发病改善还需要一段时间。 同时准备ECMO和ECCO2R以备进一步抢救。但考虑它是低血流量（0.2-1.5升/分钟）清除血液中的二氧化碳，对于危及生命的哮喘急性加重疗效有待确定。 经过上述分析后，精准施策病情得到缓解：考虑到患者由于重症哮喘可能产生比较高的内源性PEEP、动态肺过度充气、气道高阻力等因素，强化药物治疗的同时依据哮喘的病理生理、呼吸力学，精细调整、滴定呼吸机参数来改善高碳酸血症，防止致死性低通气，同时需防止气道压力过高，加重纵膈气肿。经过精细化的治疗，患者病情逐步缓解，血气分析提示二氧化碳分压较前逐步下降，酸中毒逐步改善，氧合好转。病程中有一过性的皮下气肿扩大、加重，经过胸外科会诊扩大皮下切口、加强纵隔气肿引流，患者病情逐渐趋于平稳。
患者病情危重、肥胖、机械通气、合并纵膈气肿等，对护理的要求比较高，EICU护理团队第一时间制定周密护理方案。严密监测呼吸机压力、保障氧合及动态监测PaCO2、循环功能、纵隔气肿情况，防止纵隔及皮下气肿扩大；严格执行镇痛、镇静、肌松策略，减少人机对抗；同时加强气道管理、皮肤护理和被动活动，预防肺部感染、VTE等并发症。经过一周的精心治疗和护理，患者顺利撤离呼吸机，12天后复查胸部CT纵隔气肿基本吸收，患者顺利出院。该患者的成功救治赢得家属的高度赞誉和感谢。 该病例的成功救治，充分体现了我院急诊EICU团队处理急危重症的综合能力。近年科室围绕重点病种心肺脑复苏、脓毒症、MODS、急性中毒、理化损伤、ARDS以及各系统急危重症，每日晨会重点病例点评，每周疑难危重病例讨论，每月科室质控反馈，建立急诊抢救-EICU一体化急危重症快速反应机制，大大提高了急危重症患者的救治成功率。未来，我们将持续优化，为更多危重患者赢得生机。
图文｜急诊内科
编辑｜张鹰妮
责任编辑｜谢壮丽
