蔡老太太今年80岁，2年前发生了左侧胸壁、腋下区域大片的带状疱疹，疱疹1个月左右都消失了，可是局部遗留下严重的疼痛，表现为烧灼样、放电样疼痛，局部衣服的摩擦加重疼痛，其疼痛范围非常大，疼痛严重程度（数字评分法）NRS评分达到了9-10分，老太太完全不敢活动左上肢，只能整日将上肢紧紧夹住胸壁，并出现了严重的睡眠障碍，焦虑抑郁。老太太尝试了各种口服药物、局部敷贴药物、中医针灸、理疗，但疼痛症状一点没有好转。 图1 疼痛严重程度NRS评分表 老太太的这个病是典型的带状疱疹后神经痛，今天，我们就来一起详细了解一下这个病。 什么是带状疱疹后神经痛？
带状疱疹俗称“蛇缠腰”、“缠腰龙”，是一种以剧烈疼痛及皮肤疱疹为特征的疼痛性疾病。水痘-带状疱疹病毒在初次感染水痘（或隐性感染）后，会长期潜伏在人体脊髓或脑神经的感觉神经节内，当免疫力下降（如年龄增长、压力、疲劳、疾病、药物使用等），病毒被重新激活，沿着神经纤维所支配的皮节扩散，进而产生疱疹与疼痛。 很多人以为疱疹皮疹消退了，病就好了。但事实上，对于相当一部分人来说，疼痛的“噩梦”可能才刚刚开始——这就是带状疱疹后神经痛。 国际疼痛学会将带状疱疹后神经痛定义为 “带状疱疹皮疹出现后持续存在超过90天的疼痛”。有时也将急性疱疹性疼痛消退后持续超过4周的疼痛视为带状疱疹后神经痛。它是最常见的神经病理性疼痛，其发病机制还不完全清楚，可能是由受累神经元感染后的功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化等因素导致。 带状疱疹后神经痛有哪些表现？
带状疱疹后神经痛主要局限在之前带状疱疹皮疹出现的区域及其周围，通常单侧分布，一般不会越过身体中线。其疼痛性质可以表现为持续性钝痛（像是烧灼感、深部隐痛、酸痛）或发作性剧痛（像电击样、针刺样、刀割样或撕裂样的剧烈疼痛）。部分患者对刺激产生过度敏感，对轻度疼痛刺激（如轻轻触碰）感觉疼痛剧烈难忍，对正常无痛刺激（如衣服摩擦、微风吹过皮肤、盖被子）感到疼痛。部分患者还可能出现其他感觉异常，如患处可能出现麻木感、蚁行感或感觉迟钝。 部分患者（尤其年轻、早期干预者）的疼痛会随时间逐渐减轻甚至消失，但有些患者（尤其高龄、疼痛剧烈者）疼痛可能长期存在，成为慢性疼痛状态。其严重影响患者生活质量，常常导致患者睡眠障碍、焦虑、抑郁、无法工作、社交活动受限。有些患者会因惧怕疼痛而不敢活动患处周围的身体部位，导致肌肉萎缩无力。 哪些人容易出现带状疱疹后神经痛？
高危因素包括以下情况： 高龄：是最重要的风险因素。60岁以上发病率显著增加，70-80岁患病风险最高（可超50%）。 急性疱疹期疼痛剧烈： 急性期痛得越厉害，皮疹范围越大、越严重（尤其有坏死、水疱融合、血疱者），发展成带状疱疹后神经痛的风险越高。 疱疹发生在头面部（尤其三叉神经眼支）、躯干上部。 免疫抑制状态： 如患有癌症（特别淋巴瘤）、正在接受放化疗或免疫抑制剂治疗（如器官移植后）、HIV感染者。 糖尿病患者。 带状疱疹后神经痛如何治疗？
带状疱疹后神经痛的治疗目标是缓解疼痛、改善睡眠和情绪、最大限度恢复功能、提高生活质量，强调早期干预和综合治疗。
一线治疗药物为钙离子通道调节剂： 加巴喷丁、普瑞巴林，使用过程中需注意头晕、嗜睡等副作用，部分患者因无法耐受副作用停用。 还有其他一些可能有效的口服药物包括三环类抗抑郁药,如阿米替林、去甲替。度洛西汀、文拉法辛对可能并存的抑郁情绪有效。阿片类镇痛药如曲马多、羟考酮、吗啡等可能有效，但存在成瘾、便秘、头晕等风险，需严格评估，不建议作为一线选择。抗癫痫药（拉莫三嗪、托吡酯等）可在部分患者中尝试性使用。 一些局部外用药物可作为二线药物，如利多卡因贴剂/凝胶、高浓度辣椒素贴剂，其副作用少，可在老年患者、全身用药不耐受者中尝试使用。
目前，也有一些神经调控技术尝试用于难治性疱疹后神经痛患者，包括经皮神经电刺激、髓电刺激或外周神经电刺激、神经阻滞、脉冲射频调制、甚至脊髓镇痛泵植入，但这类治疗大多数缺乏循证医学证据，部分创伤较大，临床应用受到一定限制。
A型肉毒素治疗带状疱疹后神经痛是近年来疼痛领域的重要进展，尤其适用于对传统药物反应不佳的顽固性疼痛。其疗效机制可能包括：①抑制疼痛介质释放：阻断感觉神经末梢释放 P物质、降钙素基因相关肽等致痛神经递质。②逆转神经元敏化：减少外周伤害性感受器的异常放电，间接抑制中枢敏化。
研究显示，A型肉毒毒素注射可使60-70%患者疼痛评分下降≥50%，一般注射后3-14天起效，峰值效果在4-6周，单次疗效维持3-6个月，需重复治疗。 国际疼痛研究会将A型肉毒毒素列为带状疱疹后神经痛的二线治疗（2022指南），中国《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》推荐用于难治性病例（2023版）。
病案现场
蔡老太太在被带状疱疹后神经痛折磨了2年后，今年6月来到同济大学附属同济医院神经内科，打算试一试肉毒毒素注射。通过仔细的病史询问及评估，同济医院肉毒毒素团队的潘有贵副主任医师与滕飞副主任医师为患者制定了详细的治疗方案：共300U的A型肉毒毒素，在疼痛区域以网格状皮下/皮内注射，每点注射2-5U，点间距1-2cm。
▲图2 治疗前疼痛区域标定
▲图3 肉毒毒素注射治疗中
▲图4 肉毒毒素注射后即刻
治疗后1个月，蔡老太太的女儿带患者来门诊随访，患者疼痛程度减轻了80-90%，目前的NRS评分为1-2分，老太太脸上露出了久违的笑容，左上肢也可以自如的活动了，晚上睡眠质量也得到了大大改善。
给患者的小贴士：请记住，疱疹后神经痛不是“忍一忍就能过去的”！它是真实存在的、严重的神经损伤性疾病。如果您或家人正在经历这种痛苦，请务必：（1）及时寻求专业医生的帮助（疼痛科、神经内科、皮肤科），获取个体化治疗方案。（2）不要自行滥用药物，尤其是止痛药和某些“祖传秘方”。（3）耐心坚持治疗，神经损伤的修复和疼痛控制需要时间。（4）重视心理健康，积极寻求家人支持和专业心理疏导。（4）肉毒毒素为广大疱疹后神经痛患者提供了疗效好、副作用小、价格适中的治疗选择，如果口服药物治疗无效，疼痛严重，肉毒毒素可能会帮助到您。
通过科学认识、积极预防、规范治疗和良好的心态管理，疱疹后神经痛的困扰可以得到有效缓解，生活质量也能重获改善。
神经内科肌张力障碍
诊疗团队简介
同济医院神经内科肌张力障碍诊疗团队目前由神经内科中心副主任潘丽珍领衔，团队不仅大力推广肉毒毒素在运动障碍疾病的临床应用及研究，还在不断探索肉毒毒素在流涎、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、头痛、雷诺综合征、多汗等领域的应用，获得大量患者广泛好评。
潘丽珍副主任医师：每周一下午专家门诊
潘有贵副主任医师：每周三下午专家门诊
滕 飞副主任医师：每周五下午专家门诊
图文｜神经内科
编辑｜张鹰妮
责任编辑｜谢壮丽
