前言
近期，73岁的老张来到诊室：“医生，我半年前刚做过前列腺癌手术，一直激素治疗，定期复查都没什么问题，只是最近两次抽血的PSA指标有一点点增高，临床医生建议我同时做两个PET/CT检查，一个FDG，一个PSMA，我刚刚做过盆腔MRI，没看到什么问题啊？这两个检查听起来差不多，为什么还要做？它们到底有什么不同？"
这个问题非常好！让我们花点时间搞懂不同PET/CT检查的区别以及联合检查的意义。
近年来，我国前列腺癌发病率明显上升，1992年到2004年间，发病率每年增长13.4%，严重威胁着男性健康。因为早期症状不明显，很容易被人忽视，贻误就诊时机，因此，前列腺癌也常被冠以“隐形杀手”的称号。其中前列腺特异性抗原（PSA）水平一直是评估疾病进展和治疗效果的灵敏指标。研究发现，手术后持续升高的PSA水平与更高的全因死亡率和前列腺癌特异性死亡率密切相关，及时找出导致PSA升高的罪魁祸首，对前列腺癌的治疗和转归都有举足轻重的作用。
显像原理不同，追踪的“目标分子”不一样
FDG PET/CT和PSMA PET/CT检查就像"肿瘤侦探"使用不同的破案工具，各有所长又互为补充。FDG和PSMA是PET检查使用的两种不同显像剂，二者显像原理不同，因此追踪的“目标分子”不同。
FDG PET/CT
追踪目标：恶性肿瘤细胞消耗的葡萄糖（类似给恶性肿瘤细胞“测饭量”）
原理：恶性肿瘤细胞生长、代谢旺盛，会大量摄取显像剂FDG（葡萄糖类似物），通过检测“高耗能区”定位肿瘤
优势：广谱肿瘤示踪剂，发展成熟、应用广泛，可反应肿瘤恶性程度，同时发现其他部位恶性肿瘤
局限性：肿瘤细胞数量少或处于低度恶性时，常常降低对葡萄糖摄取的需求，PET 影像表现为低代谢，此时容易漏诊
PSMA PET/CT
追踪目标：前列腺特异性膜抗原（前列腺癌细胞戴着的特殊“徽章”）
原理：90%前列腺癌细胞表面戴着这种“徽章”，PSMA靠着追踪并粘住这种“徽章”精准锁定前列腺癌病灶，哪里亮起来，哪里就有肿瘤
优势：针对性强，能早期发现微小病灶，甚至在其他检查还正常时就预警
局限性：体内存在部分正常或病变细胞，同样具有PSMA蛋白高度表达的情况，如神经节、神经组织、肉芽肿性病变、肾癌、肺癌等，可能导致假阳性表现。此外，约10％的前列腺癌细胞没有佩戴这种“徽章”，导致漏诊
FDG 和PSMA如何选择？什么时候要“双管齐下”？
1. 推荐使用PSMA PET/CT的情况：
生化复发（PSA升高但传统影像阴性）
前列腺癌根治术后，出现PSA指标异常，但PSA水平较低（如0.2-0.5 ng/mL）的病灶，PSMA PET/CT的检出率显著高于传统影像和FDG PET/CT。
PSMA PET/CT是EAU/NCCN指南中生化复发的首选检查。
初次分期（高危/极高危患者）
对于临床评估为高危或极高危风险的患者，建议PSMA PET/CT检测淋巴结、骨或其它远处转移病灶，帮助指导手术或放疗范围，优化诊疗方案。
转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）
转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）是指未接受过激素治疗或对激素治疗仍然有效的转移性前列腺癌患者，它是转移性前列腺癌患者中最常见的一种类型。这种类型前列腺癌属于晚期肿瘤阶段，基本无法实现完全临床治愈。但因为mHSPC对激素治疗敏感，属于激素依赖性。所以内分泌治疗依然有效，可以通过积极治疗获得较好的预后。推荐进行PSMA PET/CT检查，评估肿瘤负荷，根据治疗前后影像对比，指导局部治疗或系统治疗方案。
177Lu-PSMA核素靶向治疗前评估病情
2. 推荐使用FDG PET/CT的情况
低分化/高级别肿瘤（Gleason ≥8）或肿瘤神经内分泌分化
这类肿瘤可能PSMA表达下调，PSMA摄取减低；肿瘤细胞出现神经内分泌转化或分化程度更差，恶性程度增高，这类肿瘤细胞对葡萄糖的需求量明显增加，代谢活跃，FDG显像会出现明显摄取。
去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）伴快速进展
此时肿瘤异质性增加，病情发展快速，FDG PET/CT检查更敏感，更具优势。
PSMA PET/CT阴性但临床高度怀疑转移
作为PSMA PET/CT的补充检查，查找高FDG代谢/低PSMA表达的病灶。
3. 推荐二者联合的情况
肿瘤发生高度异质性改变（如混合型腺癌-神经内分泌癌），转移模式复杂或疗效变差。
部分转移灶对PSMA靶向治疗无反应，需联合FDG评估耐药原因；个体间及个体自身内部原发灶及转移灶都存在异质性，联合显像能够全面精准评估肿瘤性质。
临床试验需要或需制定更精准的治疗计划。
每个疾病都是诡变多面的，没有哪种检查能够完全覆盖疾病的全部信息，否则就不会有那么多影像检查手段、检验指标和有创、无创的方法来全方位狙击，就连大众公认的黄金标准“病理”结果有时也让它侥幸逃脱。不同情况不同分析，有时候一项检查就足以协助诊治，有时则需要“双管齐下”实现“双重保险”，让1+1>2，这就是个体化精准诊疗的需求。
国内外已有很多研究报道，联合两种 PET/CT检查对前列腺癌TNM分期的准确性高于单独使用FDG PET/CT检查或PSMA PET/CT检查，且在前列腺癌的复发转移的监测中优势明显。
86岁张先生，确诊前列腺癌1周，FDG PET/CT显像（左）前列腺肿瘤病灶代谢不明显；PSMA PET/CT显像（右）前列腺及精囊腺有较大范围PSMA摄取。
76岁陈先生，前列腺癌术前评估，PSMA PET/CT显像（右）发现更多远处转移病灶，左侧锁骨区淋巴结转移。FDG PET/CT显像（左）没有明显葡萄糖摄取增高。
四、检查注意事项
检查间隔：FDG PET/CT和PSMA PET/CT两个检查建议间隔1天。FDG PET/CT检查需禁食4-6小时以上，有糖尿病患者需控制血糖稳定后检查；PSMA PET/CT检查无需禁食。
辐射安全：单次FDG PET/CT全身扫描辐射有效剂量约为10mSv，近似或低于局部CT增强检查，且PSMA PET/CT检查的辐射剂量还会再小一些。
不明事宜，建议咨询新华医院核医学科，文末有科室咨询电话及公众号。
结语
FDG PET/CT与PSMA PET/CT就像夜视仪和热成像仪协同作战能锁定所有目标，FDG与PSMA的双剑合璧为前列腺癌患者筑起更坚固的生命防线。
科室介绍
新华医院核医学科成立于上一世纪六十年代初期，历经60余年，形成了甲状腺癌放射性核素治疗、全生命周期的核医学检查、儿科核医学、儿童肿瘤PET/CT、分子影像精准诊疗的临床特色，在国内享有较高的声誉。核医学科是中华医学会核医学分会副主任委员所在单位，拥有11名医师（博士9名、硕士2名）、7名技师、6名护师和4名放药师。科室拥有3位博士生导师及3位硕士生导师。核医学科拥有各类先进核医学显像设备，包括PET/CT、SPECT/CT、SPECT、心脏专用机、双能X线骨密度仪等设备；核医学科同时拥有IV类放药证及回旋加速器，能开发、合成并使用各类新型分子探针进行疾病的分子影像诊断和临床研究。核医学科拥有11张床的核素治疗专用病房，主要收治分化型甲状腺癌术后131I治疗患者和甲亢患者。
核医学科影像读片门诊（特需）
出诊专家 | 尹雅芙 | 傅宏亮 | 陈素芸 |
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上海交通大学医学院附属新华医院核医学科位于医技楼（5号楼）6-7楼（下图红色箭头指示位置），7楼为PET/CT中心。
来源：核医学科
作者：王少雁
审核：陈素芸 尹雅芙
