来源 | 虹口检察
医保基金是国家为保障人民健康而设立的专项资金，然而，这笔人民群众的“看病钱”“救命钱”却可能遭受不法分子侵蚀，成为黑灰产业链条中的“唐僧肉”。
今年4月是第7个“医保基金安全集中宣传月”，主题为“医保基金安全靠大家”。
近日，在“虹口区医保基金安全集中宣传月”启动会现场，虹口区检察院干警薛晟介绍了医保骗保案件办理情况，讲授医保诈骗的那些事儿。
检察官小课堂
法治意识必须成为
守护医保基金安全的生命线
2024年全国检察机关共起诉医保骗保犯罪4700余人。
表现形式
当前医保诈骗呈现专业化、链条化特点，主要有以下几类形式：
1
与自然人相关的医保诈骗行为
冒用他人医保卡就医的或将本人的医保卡借给他人使用的；使用医保卡购买药品，进行倒卖从中获利的；通过伪造病历等进行报销手续。
2
与医疗服务机构或医保经办机构相关的医保诈骗行为
违规刷医保卡，为持卡人套取现金或购买生活用品等非医用物品的；提供伪造票据、为他人开具虚假发票的；配合参保人员将价格低廉的药品换成价格昂贵的药品等。
3
参保人和医疗服务机构共同实施的医保诈骗行为
定点医院为患者开具虚假的发票，通过报销的手段进行医保基金诈骗；定点医院和患者双方共谋，将非医保用药写为医保用药。
案例直达》》》》》》
职业骗保人收药、收卡
孟某某和妻子王某某听说，从有医保的老年人手里低价收购医保药品，再倒卖出去，能挣到钱。于是他们决定在小区门口、菜市场、路口、社区医疗卫生中心附近设立固定摊位，收购药品。为了掩人耳目，摊位会打着回收废品、礼品卡折现、卖香纸等各种幌子，背地里却是向路过的老年人收购医保药品。
老年人应允开药后，孟某某会明确指使、授意老年人用其医保卡从社区医院开特别品种的药，比如治疗高血压、脑血栓、糖尿病、脑梗的药物，他再将药品低价回收。上海医疗保险报销比例是每盒药70%至90%，100元的药品，持卡人只需出10元或者30元的自付费用，剩余费用都是医保报销。孟某某从老年人手里以药品市场价五成的价格非法收药，多出的钱就是给老年人的好处费。
与孟某某一样的还有朱某甲、潘某某和他妻子钱某某团伙，他们分别在小区、菜市场附近设摊，向老年持卡人收药。
上述孟某某、朱某甲、潘某某低价收购持卡人的药品后，再加价出售给朱某乙。朱某乙明知这些药品是利用医保报销方式骗保购买的，仍进行收购，邮寄至外省市分销。
经查，朱某乙非法销售药品金额共计人民币137万余元。案发后，公安人员在朱某乙暂住处查获大量待销售的药品，价值共计人民币53万余元。
判决结果：
孟某某等人均犯诈骗罪，根据各自犯罪数额，判处有期徒刑三年三个月至六个月不等。
黄牛朱某乙和外地分销人员等犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，被判处有期徒刑六年六个月至六个月不等。
内外勾结骗取医保基金
李某于2018年经相关行政部门批准在虹口区成立并经营一家中医门诊部，获得医保结算相关资质。2020年4月和9月，李某分别与许某及陈某、刘某两个“黄牛”团队合作结伙，骗取国家医保基金。
团队工作人员在没有理疗师证书的情况下对外宣称系理疗师，到敬老院、社区做活动或朋友介绍，招揽需要做理疗的人群，邀请人到该门诊做理疗，工作人员直接拿理疗人群的医保卡在该门诊挂号、医生处开处方，去门诊付费处空刷做理疗人群的医保卡内的草药费而不拿取药物，该门诊将刷取的医保卡基金的60%作为分成返还给黄牛团队。
陈某、刘某团队还设立健康咨询公司，经客户委托后有权使用客户医保卡，代客户开取中药。团队工作人员多次持多名客户医保卡至该诊所刷医保卡挂号、开药，以同样“空刷医保卡”形式骗取医保局对两家门诊部“医保补贴”，后再分别与诊所平分利益。
判决结果：
老板李某犯诈骗罪，判处有期徒刑十一年六个月，并处罚金；黄牛团队老板许某、陈某、刘某分别被判处十年六个月、有期徒刑十一年和有期徒刑十年，并处罚金；其他工作人员被判处有期徒刑四年至三年不等。
欺诈骗保领域涉及的罪名主要有诈骗罪与掩饰、隐瞒犯罪所得罪，目前主要存在医保卡实名制审核不严、医务人员风险防范意识不强、医保卡持卡人法律意识淡薄等风险。
如何防范医保诈骗犯罪风险？
1
在服务保障特殊人群的基础上，加强对代配药相关工作的审核，对于一个受托人为多名委托人代配药的，注意验证受托人身份信息。
2
进一步依托检察院与医疗保障局、公安等部门的信息互通、线索移送机制，共同预防骗保“黄牛”在医疗机构周边揽客，及时向医疗机构通报可能被倒卖的高风险药品清单和异常参保人员信息，不断巩固打击欺诈骗保专项整治工作成效。
3
针对医院就诊人员，可在医院预检台、等候区等地，通过提示牌、流程图、宣传板、告知书等形式，向就诊人员及其家属进行医保卡需本人使用的就诊提示，对代配药的流程规范进行解释说明，宣传实名制就诊核验等医保有关政策。
