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2021-08-05 14:01
来源：瞭望智库（zhczyj），文丨田硕 瞭望智库观察员
从4月开始的新冠肺炎疫情大暴发，印度成为全球疫情“震中”，日均新增感染人数最高突破40万，到现在累计确诊人数超3100万，累计死亡人数破42万。
伴随每日疯长的确诊病例与死亡人数而来的，是逐渐混乱的社会秩序以及医疗资源的极度匮乏。
然而一波未平一波又起。
据印度卫生部透露：截至7月20日，印度已经报告了超过4.5万例毛霉菌感染病例，超过4300人死亡。
截至6月28日，印度的毛霉菌感染病例超过4万例，超3000人因此死亡；截至5月22日，全印度的毛霉菌病感染病例为8848例，212人死亡；而就在5月初，印度毛霉菌病感染患者仅约300人。
那么，毛霉菌病是个什么病？
它为什么在印度新冠肺炎大流行时突然暴发？
印度，又该何去何从？
1
毛霉菌病是什么？
毛霉菌病又被称为毛霉病（mucormycosis），是指自然环境中存在的毛霉目（mucorales）真菌引起的系统性真菌感染性疾病。
其可侵袭鼻窦、大脑和肺部，症状表现为头疼、鼻出血、咳血、面部麻木和肿胀、视力模糊、呼吸困难等，严重情况下还可能造成上颌骨受损甚至失明。它还可侵袭人体动脉血管，诱发血栓形成及坏死。
毛霉菌病具有发病迅速、进展快、死亡率高的特点。严重情况下致死率可超过50%。因为患处会变黑或变色，因此也被称为“黑真菌症”（Black Fungus）。
毛霉菌病的感染主要通过吸入空气中孢子，此外食入霉变食物和外伤被孢子污染也是常见的感染途径。
这种疾病基本不会在人际间传播。即使放在全球范围内，毛霉菌病仍属罕见。实际上，我们每天都会吸入许多真菌孢子，但免疫系统和健康的肺部通常对真菌感染具有很高的抵抗力。致病性，即危险的真菌感染仅在免疫系统减弱的情况下发生。
毛霉菌病虽是罕见病，但毛霉菌却很常见，广泛存在于自然界中，土壤、空气、粪便、食物及一切霉变有机物上。尤其是在高温、高湿以及通风不良的条件下生长良好。毛霉菌处处可见，但大部分人都不会感染。
毛霉菌并不是单指一种霉菌。
在这个大家族中，也不是所有成员都会导致毛霉菌病。只有毛霉科中的根霉属、毛霉属和犁头霉属才是最常引起毛霉菌病的病原体。相反，有的成员还为我们的食品工业做出了突出贡献。
五通桥毛霉、腐乳毛霉、总状毛霉、雅致放射毛霉等是我国腐乳及毛豆腐制作中最常用的毛霉菌种，它们产生的多种蛋白酶既能帮助我们分解大豆蛋白等原料，可以增强腐乳的色香味，又可以形成皮膜，保持腐乳的形状。
目前，毛霉菌是我国腐乳生产使用量最大、覆盖面最广的生产菌种，约占腐乳菌种的90%-95%。
2
为什么是印度？
那么，这次印度为何成了真菌感染的温床？
毛霉菌病在印度的大暴发并非偶然：
第一，印度毛霉菌病的发病原本就具有普遍性。
根据印度毛霉菌病的报告，在土壤、腐烂的食物、建筑工地，甚至潮湿的环境中，都发现了毛霉菌的身影，远远超出了世界范围内医院床单、药品和包装食品等产品污染的范围。
显然，印度的卫生环境是滋生毛霉菌的“温床”。加上当地炎热潮湿的季风气候，使得毛霉菌病在印度的发病率本就远高于全球水平。因此，由于自然和地理因素，真菌感染可能在东南亚国家更为常见。
2021年3月印度微生物学家发表在《微生物》杂志上的一项研究，还有澳大利亚广播公司5月10日报道中援引国际分子多样性保护组织的一项研究报告都表明，即使在新冠肺炎疫情暴发前，全球每10万人毛霉菌病发病率中位数仅为0.2例，而印度发病率达到14例，是全球均值的70倍之多。
第二，印度本次毛霉菌病感染者激增，可能与使用类固醇类药物治疗新冠肺炎有关。
根据世卫组织（WHO）的建议，重症患者可以使用“全身皮质类固醇疗法”来缓解病情。而“地塞米松”等类固醇类药物被证实为可以有效降低新冠肺炎死亡率的药物，可将死亡率从40%下降到20%，不仅有效，还特别便宜。
本来新冠肺炎患者的肺部往往都有不同程度的损伤，易受感染。而新冠肺炎患者由于在治疗中大量使用皮质类固醇等药物，因此其免疫系统受到了抑制，免疫功能受损。当我们肺部受损或免疫系统被抑制时，这些孢子就可以在我们的呼吸道或鼻窦中生长，并侵入身体组织，导致感染症状。
印度智库“转型中印度国家研究院”（NITIAayog）于5月22日召开新闻发布会，医学专家保罗（Dr. Vinod Kumar Paul）表示，毛霉菌病例的激增可归因于在治疗新冠肺炎患者时不成比例地使用类固醇。
第三，毛霉菌喜欢在温和、酸性的环境中生长。糖尿病患者体内因为血糖高，组织环境偏酸性，因此更易受毛霉菌感染。
早在新冠肺炎大流行之前，糖尿病就在世界范围内就被确定为毛霉菌病的危险因素。在2000~2017年间全球科学期刊上发表的所有毛霉菌病病例中，40%的患者都伴有糖尿病。
根据印度卫生部的数据，该国成年人糖尿病患病率达到了12%至18%。
火上浇油的是，治疗新冠的类固醇药物不仅能降低人体免疫力，还会提高血糖水平，这更增加了感染毛霉菌病的可能性。
BBC报道中还援引了另外两项由印度医生所做的研究：其中一项研究了100多例毛霉菌病患者，其中79人为男性，83人患有糖尿病；另一项研究了45例毛霉菌病患者，所有患者均患有糖尿病。“毛霉菌病患者的血糖没有一个是正常的。”印度眼科医生纳亚尔（Akshay Nayar）告诉BBC。
印度卫生部长瓦尔丹也表示在感染病例中，64%的患者患有糖尿病，53%的患者一直在服用类固醇药物。
第四，是与印度的医疗卫生条件有关。
专家们怀疑，毛霉菌病的传播与氧气使用各环节上可能存在的污染有关。
印度公共卫生基金会主席雷迪（K.Srinath Reddy）教授就曾表示，近期印度毛霉菌病患者激增，有可能是由于吸入了被污染的水导致的。他说：“这次，更多的病人需要氧气。许多病人在家里使用氧气浓缩器，如果水被轻微污染，就有感染真菌的风险，特别是那些免疫力不佳的人。”
此外，孟买一家公立医院耳鼻喉科主任马法特也提醒，毛霉菌存在于潮湿的表面，因此，“患者在接受氧气支持时，应确保加湿器不漏水（以防止真菌生长）”。
班加罗尔的外科医生拉奥（Sampath Chandra Prasad Rao）认为，医院重症监护室使用的氧气瓶和氧气管质量有问题、将工业氧气转换为医疗氧气过程中消毒不彻底，或者是在呼吸机湿化水中没有使用无菌水而使用受污染的自来水等，都有可能造成污染。
同时，印度卫生部表示，许多新冠肺炎患者的重症监护病房中都放有加湿器，潮湿环境下真菌更容易侵入人体。
另有部分卫生专家认为，核酸检测采样过程中使用被污染的棉签也可能是导致毛霉菌病蔓延的原因。
3
还有更可怕的
据印度卫生部长在6月28日发布会上公布的数据，毛霉菌感染病例的致死率已远远超过了新冠肺炎。
与此同时，印度本就满负荷的医疗资源，更是濒临崩溃，无法承担更多的压力。患者更是生不如死，惨不忍睹。
其一，患者们首先面临着诊断困难。
毛霉菌导致的鼻脑部感染可以大致分为早中晚期。
毛霉菌突破鼻黏膜后会通过血管扩散，局部感染鼻子、嘴巴和眼睛周边的组织，这时多半只需要通过小手术切除坏死的组织，再配合抗真菌药物就可以治好。
但是，由于毛霉菌入侵速度极快，最佳治疗期一般只有最初的几天。雪上加霜的是，早期症状往往最难被察觉。
来自真奈市的钱德鲁（Chandru），其家人最早因为毛霉菌导致的嘴部发炎就医，可医生只当作普通炎症做了拔牙处理。即使之后她的面部和眼睛都开始肿胀发炎，医生也认为只是拔牙导致的正常反应。
4天后，她的症状发展成了眼睛突出、视力下降甚至失明——这些往往是毛霉菌进一步向内入侵影响视神经、中期感染的症状。他们这才去了专门的毛霉菌感染中心诊断，最后被确诊为毛霉菌感染，这时已经不得不摘除整个眼球了。
另一位患者吉加拜·萨克雷（Jijabai Thakare）在眼睛已经失明的情况下（感染中期）才向小村庄里的医生问诊。并不专业的村医只给了她完全无关的抗生素进行治疗，仅仅3天后，她的左半边身体就完全麻痹了——这是毛霉菌侵入大脑的后期感染的症状。
“发展到这个阶段的病人已经无药可救了，我们只能把他们交到上帝的手上。”医生科塔卡（Kothalkar）说。几天后，吉加拜救治无效，不幸去世了。
其二，即便有患者被及时确诊并侥幸活下来，很多也不得不摘除眼球或其他感染的器官，避免进一步扩散至大脑。
5月末，孟买眼科医生阿克谢·奈尔（Akshay Nair）接诊了一名感染此病的25岁女性。她刚刚从新冠肺炎中康复，但不知道为什么感到身体越来越难受。她先是头痛、发烧，流出带血的黑色鼻涕，眼睛也疼痛得要命，视力变得模糊，几近失明。
奈尔医生给她做眼睛检查，骇然发现她的眼眶里长着密密麻麻的黑色真菌。还有她的鼻子，整个鼻腔都成了它们的培养皿。为了避免毛霉菌进一步扩散，奈尔医生摘除了患者的眼睛。
“我只能通过摘除眼睛来保住她的生命，否则，真菌无法消除，会入侵她的脑部，性命难保。”
从4月份起，奈尔医生接诊了40名感染毛霉菌的患者，其中11个人不得不被摘除一只眼睛。
去年12月到今年2月，他在孟买、班加罗尔、德里等大城市的6名同事，也报告了58起毛霉菌病例，大部分患者是在新冠肺炎康复后12到15天内被感染的。
在孟买锡安医院（Sion Hospital），耳鼻喉科主任雷努卡·布拉多（Renuka Bradoo）说，过去2个月，他们科就接到24名毛霉菌病患者，远高于过去一年出现的6名。这24人中，有人失去一只眼睛，有6人死亡，绝大多数人是新冠肺炎康复者。“我们现在每周都能见到两三个这样的患者。在疫情期间这简直是噩梦。”
班加罗尔的眼科医生拉古拉伊·赫格徳（Raghuraj Hegde）说，在过去两个星期，他接诊了19名毛霉菌患者，大部分是年轻人。“有些人病得实在太厉害，我们甚至不能给他们做手术。”
其三，还发现了其他真菌感染。
“黑真菌症”已让人们心惊胆战不寒而栗。然而，更恐怖的事来了，印度还确诊了数例“白真菌症”。
更有甚者，5月末，印度医务人员在一名45岁患者的身体内同时发现了三种真菌：黑真菌、白真菌和黄真菌！
白真菌症是一种极度罕见的真菌病例，且比黑真菌症更加危险。而且，黄真菌症更为罕见：黄色毛霉菌从未感染过人类，历史上只感染过爬行动物。
这真是没有最恐怖，只有更恐怖。
当地时间6月16日，印度《经济时报》报道，印度一名男子新冠肺炎康复后患上“绿真菌症”。他出现发高烧、流鼻血等症状，经检查发现真菌已感染其鼻窦、血液和肺部的90%。
更可怕的是，印度斯瑞∙阿罗宾多医学科学研究所(SAIMS)代表称：“这是中央邦发现的首例绿真菌症病例，但不确信是不是全国首例。”
4
药品短缺，怎么办？
针对毛霉菌病病例的不断增加，印度总理莫迪已经把它称作是一个“新的挑战”。他在近日的讲话中表示，系统性解决毛霉菌病问题非常重要。
印度卫生部5月20日要求各邦根据《流行病法》宣布毛霉菌病为应通报的法定流行病，以寻求更有效的方法进行应对。德里高等法院还建议联邦政府加大对相关药品的进口力度。
然而，用于治疗毛霉菌病的特效药“两性霉素B”产量少且价格昂贵。一剂的价格在6000至8000卢比（约合人民币530至700元），而一名毛霉菌病患者需要的剂量多达90至120剂。患者在治疗期间需每天注射药物，疗程长达6至8周。很多家庭负担不起治疗费用。
今年29岁的穆什塔克（Samiya Mushtaq），确诊感染毛霉菌病后，家里为给他买药已经花费了约40万卢比（约合人民币35000元），无力负担接下来的费用。他的母亲说，儿子本来就有肾病。自感染了新冠病毒后，又被诊断出毛霉菌病，“现在钱已经全部用光。”
由于原料药短缺，治疗毛霉菌病的药物生产受到阻碍，能负担得起治疗的家庭也很难取得足够的药物。
64岁的毛霉菌病患者瓦德瓦接受过两次手术，但感染已经蔓延至他的鼻子，正在向眼睛扩散。瓦德瓦患病后，医生处方开了100小瓶的药量。但医院药房无法采购到药物，需要由患者自己去买。家人四处奔波，高价买药，也只买到30瓶。
针对不少地区药物短缺的情况，印度政府已向各邦分发29250瓶两性霉素B，却依然是杯水车薪。
在新冠肺炎疫情最严重的马拉哈施特拉邦，已经有超过1500人确诊感染毛霉菌病。该邦每月对两性霉素B的需求量比疫情暴发前增长了100倍，从3000剂增加至30万剂，但药厂的现有产能远远无法满足需求。
但是，截至5月末，该邦只买到了8500剂，加上从印度中央政府接受的1.65万剂配额，共计2.5万剂。像被用于治疗新冠肺炎的抗病毒药物瑞德西韦一样，马拉哈施特拉邦已对两性霉素B采取管控措施，防止黑市囤积和买卖该药物。但美媒《福布斯》杂志称，该药的黑市价格已经达到平时的5到10倍。
此外，印度政府临时决定发放5个牌照，这样一来，生产两性霉素B的公司将增加到10家，并宣布将进口60万剂此类药品以满足国内需求。但是这5家药企要到7月份才能启动生产，且总共只能提供11万瓶，印度仍将依赖进口。
两性霉素B供不应求，制造商正在寻找更多渠道购买原料药。两性霉素B的活性药物成分（API）短缺是是该药品短期内增产的主要难点。
为此，有印度公司正向中国企业寻求帮助。据《印度快报》消息，一些人近期联系了中国华北制药集团。“我们会在6月底前拿到40kg-50kg的API。我们还与印度药品管理总局做了沟通，以和另一家中国公司联系，让其供应药物。”印度供应商BDR Pharmaceuticals董事长兼总经理表示。
印度药企称，如果能保证原料药供应，两性霉素B的产量有望达到每月50万到80万剂。然而另一个产能瓶颈在于，该药的另一种必需原料纯合成脂质（purified synthetic lipids）依然需要一家瑞士公司提供，后者为了优先供应欧洲的新冠疫苗生产，减少了对印度的供货，目前才发出去年12月的订单。印度目前本土产量只有21kg。
同样，生产过程中使用的过滤器则需要从美国进口，同样面临短缺。
并且业内人士透露，两性霉素B的生产周期约为25天，即便所有厂商立即投入最大产能，最快也要到7月中旬才能缓解供应紧张的状况。
从4月疫情强势反扑到现在，从炫耀疫苗接种速度最快到最高日增感染人数破40万，从号称全球制药大国到毛霉菌症特效药的短缺，短短三个多月，天上地下。不知道印度有没有汲取教训？或者学到什么经验？
参考资料
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4 Black funguscases grow, but Amphotericin B in short supply, Hindustan Times
5 Green fungus:What we know so far about this new infection, The Economic Times
6 Govt ramps upavailability of Amphotericin B to fight post COVID complication Mucormycosis,Yahoo News
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原标题：活人“发霉”，致死率远超“新冠”？
