医疗保障，如何“保”得更稳

■本报记者曹静

如果说2020年上半年中国医疗卫生的核心话题是“公共卫生”，那么，下半年，中国医疗卫生将同样关注“医保”话题——3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（下称《意见》），这是首次以党中央、国务院名义印发的医疗保障制度改革文件，从顶层设计上，为我国医疗保障制度的进一步改革明确了方向。

为此，记者约请复旦大学公共卫生学院教授陈文、兴业证券经济与金融研究院副院长徐佳熹、复旦大学医院管理研究所副所长章滨云三位专家，对这一备受关注的纲领性文件进行解读。

医保改革的效果最终要落在群众的获得感、幸福感、安全感上。在应对新冠肺炎疫情中，医保部门采取的政策措施为打赢疫情防控阻击战奠定了良好的医疗保障基础。以此为契机，在深化医疗保障制度改革上，更要增强忧患意识、做到居安思危，把功夫下在平时，努力让群众用上更多创新好药、让医疗机构持续健康发展。——胡静林（国家医疗保障局党组书记、局长）

医保制度改革进一步完善和深化

解放周一：医疗保障一直是民生保障的重要内容。此次，《意见》是在怎样的背景下发布的？

陈文：党中央、国务院对医疗保障一贯高度重视。特别是党的十八大以来，全民医保改革不断向纵深推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。习近平总书记指出：“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”目前，我国已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿，覆盖面稳定在95%以上。

但是，随着人民群众对健康福祉的需求日益增长，医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题也逐步显现。这些问题关系到人民群众的切身利益，必须加以改革。

此次出台的《意见》，强调深化医疗保障制度改革必须坚持以“以人民健康为中心”为指导思想，来统领统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，并以此作为促进健康中国战略实施的重要抓手。最终目的是使人民群众有获得感、幸福感和安全感。

徐佳熹：我国的医疗保障制度从无到有，覆盖面从窄到宽，在不长的时间内走完了西方国家数十年乃至上百年走过的路。但与此同时，我们的医保体系也存在着迅速发展过程中遗留的一些历史问题，比如统筹层次较低、部分地区医保体系抗风险能力较弱、支付和报销标准不统一等。

近年来，政府先后发布了多份医疗健康领域的战略性文件。无论是2016年中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》，还是同年“两办”转发的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推进深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，以及2018年中央全面深化改革委员会会议审议通过的《国家组织药品集中采购试点方案》，都显示了中央对医改工作的高度重视。此次发布的《意见》，更是从顶层设计上为我国医疗保障制度的改革明确了方向，是对医保制度改革的进一步拓展、完善和深化。

医保要“保”下来而非“包”下来

解放周一：医疗保障制度的重要性体现在哪些方面？

陈文：此次《意见》在开篇就明确了医疗保障制度的定位——减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。医疗保障制度最直接的功能是以多方筹资、社会共济的方式，分担人民群众利用医药服务的费用负担，更重要的是维护和增进人民健康这一民生福祉的核心，成为社会和谐发展的稳定器。医疗保障的高质量发展，关系到每个社会成员的切身利益，需要共建、共治、共享。

解放周一：制度设计的难点主要体现在哪些方面？

章滨云：医疗保障水平过高，会成为社会和国家的福利负担。而保障水平过低，则对于缓解疾病经济负担这一关系广大人民群众切身利益的问题，只起到“毛毛雨”般的作用，而非“及时雨”角色，医保要在量力而行、尽力而为中，实现“保”下来而非“包”下来的全民期望管理。

医疗民生要成为一个保障，而不能成为高福利的包袱。健康福利过高和群众没有节约意识，会让企业、各类组织、社会、政府不堪重负，使企业和国家在全球化时代丧失竞争优势，因此，坚持一个基于公平适度、合理稳健、关注价值医疗等原则的健康保障制度就显得尤为重要。

徐佳熹：医疗领域的一个基本矛盾，是资源的有限性和需求的无止境。1亿元的医保资金是给1000位肿瘤患者看病，还是给5万名慢病患者控制“三高”？什么样的疾病应该纳入保障？每项疾病中什么样的药可以报销？这些既是科学问题，也是管理问题，甚至还是伦理学问题。

此次《意见》在完善公平适度的待遇保障机制方面做了精心设计。比如，实行医疗保障待遇清单制度。过去，中国31个省区市各有不同的医疗保险和大病保险的药品报销目录和基本药物目录，造成医保待遇的不公平。此次《意见》指出，要建立健全医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。“各地区未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。”

突发疫情等紧急情况时先救治、后收费

解放周一：对低收入水平者、贫困群众而言，医保的“保”体现在哪里？

陈文：正如《意见》所要求的，我们要健全统一规范的医疗救助制度，建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。

此外，我注意到《意见》中的一个创新亮点，就是防范和化解因病致贫返贫长效机制。为增强对贫困群众基础性、兜底性保障，从针对重点救助对象的事先资助，转变为事先资助与发生因病致贫、返贫的事后救助相结合的方式。这既增强了医疗救助托底保障的功能，也拓展了医疗保障兼顾救助对象支付能力的保障深度。

解放周一：重大疫情医疗救治费用如何结算，也成为社会关心的话题。《意见》对相关议题有否涉及？

徐佳熹：此次《意见》就完善重大疫情医疗救治费用保障机制，专门提出了制度性安排。包括：一是在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。二是探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，通过针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医、就诊后顾之忧。三是统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

医保支付机制“牵一发而动全身”

解放周一：去年，一则“四块三毛六”的视频在网上走红。在医保目录调整的谈判中，国家医保局的代表将一款抗糖药的价格从5.62元“砍”到了4.4元，最后又减去4分钱成了4.36元。这一过程引来群众纷纷“点赞”。此次医保支付机制改革，如何继续破解“看病贵”这个难题？

徐佳熹：此次《意见》在提及医保支付机制时，使用到了“管用高效”这个关键词。说到“管用”，无论是药品集采还是价格谈判，医保部门“锱铢必较”的态度确实称得上“管用”。

事实上，近年来，完善医保目录动态调整机制，一直是有关部门的重点工作之一。及时调整优化医保目录，可以将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，适应群众基本医疗需求和临床技术进步。国家医保局成立后，对于常规目录的调整和谈判目录的推进都成绩斐然。此次《意见》亦是对相应调整机制的明确和肯定。

而对于“高效”这一目标，此次《意见》提出，要创新医保协议管理，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展；在支付方式上，推广多种支付方式并行，如按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费等。

解放周一：创新医保协议管理，具体包括什么？

陈文：比如，完善基本医疗保险协议管理，简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围等。

其实，发挥医保基金战略性购买作用是国际性趋势。作为战略购买者，医保基金可以选择最具效率的医药机构，作为参保者的协议服务机构；以基金可负担为约束，以健康价值最大化为导向，为参保者购买适宜质量与价格的产品和医药服务；通过创新支付方式，引导服务提供方提高效率和控制成本。

解放周一：医保支付领域的深化改革，会对医院管理、医药业发展产生怎样的作用？

陈文：近年来，国家医疗保障局组织开展的药品带量采购与医保准入谈判，推动包括疾病诊断分组（DRGs）在内的医疗保险支付方式改革；通过改变定点医疗卫生机构的外部经济环境，激励促进公立医院改革和分级诊疗体系发展。此次《意见》还进一步提出“探索医疗服务与药品分开支付”“探索对紧密型医疗联合体实行总额付费”等措施，为医药服务供给侧提供有效的激励约束机制。

章滨云：医保在支付方式领域的改革深化，会进一步促进公立医院和社会办医的科学发展。

“中国版DRGs”的疾病诊断+治疗组合支付、医保失信名单、互联网+医疗、医联体打包支付、总额预算制结合KPI、跨区支付、全过程智能化监控等机制的推进，会促使医院从粗放式运作，从以药补医等畸形机制，回归到关注成本、注重质量、重视病人体验等更优质、高效、低耗的运作机制。

徐佳熹：某种意义上来说，医保支付对于生物医药企业的发展会起到“指挥棒”的作用。改革将促使药企在研发、定价、推广策略上回归本源。在研发立项上，企业会更加重视产品的药物经济学价值，制定适合的适应症申报和临床试验设计策略；在定价与市场准入过程中，企业也会提供更翔实的临床数据；同时企业也会改变此前的营销模式，更加注重学术推广。这些都会使得生物医药行业进一步实现优胜劣汰，具有创新研发优势和高性价比产品的公司将会胜出。

织一张刚柔相济的“天网”

解放周一：保证医保基金这个“总盘子”的安全运转，是医疗保障制度可持续的基本保证。如何保证医保基金的合理筹资和稳健运行？

徐佳熹：此次《意见》明确，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。同时，依托完善筹资分担和调整机制，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，加强财政对医疗救助的投入，拓宽医疗救助的筹资渠道。如此多管齐下，才能做到筹资机制与国情相适应、与各方承受能力相匹配，与基本健康需求相协调，也才能够守住不发生系统性风险的底线。

解放周一：医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。怎样才能做好监管、减少浪费，确保基金安全？

陈文：医保基金面临的风险是多方面、多样化的。因此，《意见》提出，“加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制”。这既是确保基金获得科学管理的必然之举，也是确保医疗保障可持续发展的必要支撑。在这方面，创新的基金监管方式有建立监督检查常态机制、实施大数据实时动态智能监控、建立信息强制披露制度、依法依规向社会公开医药费用信息等。

徐佳熹：从此前一些地区公布的疾病诊断分组方案来看，未来，大数据、互联网医疗将在处理海量医保结算数据、确保医保系统高效运营上大显身手。医保系统有望成为一张刚柔相济的“天网”——既有刚性的监管机制和数据运行规则，又有灵活、科学的支付标准调整流程。这让骗保者无所遁形，让患者更有安全感和获得感。

医疗保障的改革方向是“健康保障”

解放周一：此次《意见》在明确改革方向之外，还提出了一份改革目标时间表。

陈文：是的。《意见》提出，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务；到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，更好保障“病有所医”。

解放周一：此轮医保制度改革的深化，将对整个大健康体系带来怎样的影响和推动？

章滨云：在当前的制度设计中，商业健康保险和补充健康保险有了更充分的存在基础。但它们如何进一步发展，尚需在个人所得税和企业所得税等购买保险优惠抵税政策设计与医疗服务体系费用风险管控等方面，作进一步努力。

此外，对社会办医机构而言，原先较粗放的医保支付机制，给了社会办医在规范边界和“灰色”区域不少心理舒适区。新一轮医保改革注重医疗质量、服务、成本与性价比，将大大鼓励诚实守信、坚持抓好医疗本质的社会办医机构脱颖而出。在特色医疗、高端医疗、新健康、新消费等领域，社会办医有比较多的机会。

另外，在药品耗材等医疗要素市场，注重创新的企业会有更多机会。“良币驱逐劣币”将为诚信企业创造更多空间。在“互联网+医疗”模式下，慢病管理、送药上门将有广阔的发展前景。连锁药店的现场购药功能可能让位于门店社交平台的新定位。

从更宏观的视角来看，我们当前的关注，从“医疗保险”到“医疗保障”，进一步应该到“健康保障”。医疗保险和保障的定语是“医疗”，是“临床”，不是“预防”。一个高血压病人，从提高病人检出率、提高血压控制率、降低并发症发生率等角度，预防为主和慢病管理的效果，一定会优于临床诊治的性价比。因此，医疗保障再进一步的改革方向，是健康保障。